БСМП-1
 

        

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) - метод графической регистрации изменений разности потенциалов сердца, возникающей в течение процессов возбуждения миокарда. В отделении функциональных исследований ОМЛДЦ электрофизиологическая оценка деятельности сердца проводится на 12-ти канальных ЭКГ-системах.

12-ти канальный ЭКГ

Проводятся следующие дополнительные виды диагностики ЭКГ:

  • Сдополнительными отведениями по Небу, Клетену, Гуревичу, Слопаку, коррегированные и ортоганальные отведения по Франку
  • С фармакологическими пробами - нитроглицерин, хлористый калий, обзидан, атропин, пропафенон, аллапинин и др.
  • С физической нагрузкой - пробами Мастера, проба с приседаниями
  • Вагусные пробы - Вальсальвы, Ашнера, каротидного синуса

 

Холтер-мониторинг ЭКГ

Суточное мониторирование ЭКГ по методу Холтера - это метод непрерывной регистрации электрокардиограммы на магнитную ленту или твердотельный диск в течение от несколько часов до суток и более с последующей обработкой информации на компьютерном дешифраторе (например, на базе системы Oxford Excel-2).

Регистратор имеет размеры - 9 х 12,5 х 4 см, вес не превышает 450 г. Столь малый вес и компактность позволяют больному носить рекордер с собой (на ремне через плечо или на поясе), не причиняя ему каких-либо неудобств. Рекордеры снабжены как маркером времени, который может включаться больным в случае появления симптомов, так и постоянно работающим цифровым индикатором времени, что помогает больному фиксировать (в своем дневнике) точное время начала любого симптома, а записи меток времени, что обеспечивает весьма точное определение момента событий.

Используются прекардиальные биполярные отведения, что обеспечивает значительную информацию и более точные данные, даже если одно отведение не совсем исправно (2-х и 3-х канальные регистраторы).

Oxford
Места наложения электродов

При проведении Холтеровского мониторирования больного просят вести дневник, куда он должен вносить сведения о выполненной работе с указанием времени, о симптомах, приеме лекарств.

Анализ регистрации, выполненный в течение суток, занимает от 30 до 180 минут в зависимости от программы обследования по следующим показателям:

  1. Фоновый анализ ЭКГ в течение 24 часов
  2. Анализ периода реполяризации в программе суперимпозиции
  3. Кардиоинтервалографический анализ и статистическая обработка данных ЧСС
  4. Исследование эффективности работы искусственного водителя ритма.
  5. Исследование функциональной способности миокарда на основании оценки электрической систолы сердца.
  6. Визуальный анализ суточного ЭКГ в режиме ручного контроля.
  7. Исследование эктопической активности сердца.
  8. Топическая диагностика изменений с помощью 3-х ортогональных отведений.
  9. Оценка медикаментозной терапии по стрипам.
  10. Анализ запаздывающих потенциалов в режиме фоновых и отфильтрованных данных.
  11. Анализ данных ЭКГ в сопоставлении с изменениями АД.
  12. Клинические показания к холтеровскому мониторированию многочисленны. Однако стоит особенно отметить использование холтеровского мониторинга для выявления нарушений ритма и оценки их частоты, идентификации типа аритмии, оценки эффективности медикаментозного лечения, определения возможных механизмов нарушений ритма, выяснения аритмической этиологии клинических симптомов и оценки работы водителя ритма.

    Возможность передачи электрокардиограмм с помощью радиоволн была впервые продемонстрирована Холтером уже в 1949 г. Дальнейшее развитие этого метода Холтером и его коллегами привело к разработке первого регистрирующего магнитофона. В течение последующих двух десятилетий целесообразность данного метода была продемонстирована большим количеством исследователей.

    Важным фактором, помогающим выявить электрофизиологические изменения, является определение четкой локализации. Съем 12-ти общепринятых отведений в течении суток затруднен, поэтому в нашем отделении из всех предложенных методик применяется анализ в 3-х ортогональных отведениях, что удобно еще и по ряду других причин: визуализация Франковских отведений и их сравнительная характеристика проводится перед исследованием, а также сразу после него, с помощью полианализатора Megacard, работающего по принципу мингографа и позволяющего путем синтезации из 12-ти отведений строить ортогональные.

    Результат синтезированной ортогональной ЭКГ
    Результат синтезированной ортогональной ЭКГ

    Использование ортогональных отведений необходимо для выявления поздних желудочковых потенциалов. Это наиболее четко видно в случаях наследственного синдрома увеличения интервала QT, при котором обмороки и полуобморочные состояния связаны с наличием стабильных желудочковых нарушений ритма и даже с эпизодической фибрилляцией желудочков.

 

Суточное мониторирование АД

Суточное мониторирование артериального давления - это неинвазивный метод непрерывной регистрации артериального давления в течение суток и более, в нашей системе основанный на осциллометрическом методе измерения АД.

Oxford Excel 2
Амбулаторный монитор
для измерения артериального давления
Oxford Excel 2

Точность измерения АД является одной из ключевых характеристик регистраторов данной системы, включающие возможность различных режимов мониторирования.

MediTech ABPM-02

СМАД используют как для выявления лиц из групп высокого риска, так и для выбора антигипертензивной терапии, а также для оценки её эффективности.

  1. Выявление групп риска:
    • Феномен "гипертония на белый халат" ("white coat hypertension") - обусловлен тем, что АД, измеряемое с помощью обычного сфигмоманометра в кабинете врача, возможно, приблизительно у 15% населения может оказаться повышенным в результате реакции тревоги на процедуру измерения, причем иногда на 50 мм рт.ст. выше истинных уровней для данного обследуемого. Выраженность этой реакции у обследуемых может изменяться, и она труднопредсказуема. В то же время, с помощью суточного мониторирования АД (СМАД) у этих лиц регистрируется нормальное давление или пограничный его уровень.

    • Больные с АГ имеют снижение АД более чем на 10% в ночное время во время сна (между 2 и б ч, особенно в 3 ч) по сравнению с АД в дневной период бодрствования - это так называемый "погружающийся тип" ("dippers"), такое снижение АД может при АГ быть выражено в несколько большей степени, чем у лиц с нормальным АД .

    • Осложнения и смертность от ИБС, выше всего у лиц, имеющих волну подъёма АД в утренние часы (в период от 8 до 12 ч дня), когда они начинают свою обычную дневную активность.

  2. Суточное мониторирование АД (СМАД) при АГ. Используются следующие показатели артериального давления:

    • среднее АД, среднее САД и ДАД в целом за сутки;

    • указанные выше показатели для двух периодов в течение суток: дневного периода, например с 7 ч (либо с другого типичного времени утреннего подъёма) до 23 ч (либо до другого типичного времени начала ночного отдыха), и ночного периода отдыха - остальное время суток;

    • показатель "частоты повышенного АД" (ЧПАД, или "ВР load") - процент количества измерений АД при СМАД, при которых уровень АД был выше 140/90 мм рт.ст., от числа всех измерений за сутки (такой же показатель может быть определен также за дневной и ночной периоды в отдельности).

  3. Выбор антигипертензивных средств с помощью СМАД.

СМАД дает врачу более обширную информацию по сравнению с информацией при обычном измерении АД как в отношении повышений АД (величина, стабильность, время суток максимального подъёма), так и возможного наличия гипотонии в течение суток (выраженность её и время суток).

На основании этих данных, а также в ряде случаев и данных суточного мониторирования ЭКГ можно оценить соотношение пользы и ожидаемого риска при назначении гипотензивных преператов различного механизма действия с учетом силы их антигипертензивного эффекта, а также особенностей их антигипертензивного эффекта в течение суток.

Это позволяет врачу с помощью СМАД выбрать конкретный препарат из определенной группы АГС, адекватную лекарственную форму избранного препарата с оптимальной продолжительностью действия и назначить оптимальную схему его применения в течение суток с учетом специальных показателей.

Использование одномоментного суточного мониторинга АД и Холтера ЭКГ позволяют выявлять те виды патологии, которые зачастую невозможно определить стандартным набором диагностических методов, что обусловлено тесной взаимосвязью всех гемодинамических нарушений.

 

Черезпищеводная электрокардиостимуляция

Термином "Черезпищеводная электрокардиостимуляция" обозначают

 

Фонокардиография

Фонокардиография (ФКГ) - метод графической регистрации звуковых явлений сердца.

 

Тредмилл тест

ЭКГ тест с дозированной физической нагрузкой имеет огромное значение для клинической оценки и лечения больных с заболеваниями сердца, особенно ИБС. Он также используется в качестве метода скрининга у бессимптомных больных и для функциональной оценки здоровых лиц, как метод измерения работоспособности. Тредмил - беговая дорожка является методом дозированной изотонической (динамической) физической нагрузки.

Методика стресс-теста на тредмиле проводится по протоколам Bruce при условиях :

  • нагрузка должна возрастать постепенно, каждая новая ступень нагрузки меняется минимум через 3 мин;

  • симптомы (прекардиальные боли и т.д.) и признаки (артериальное давление, ЧСС и ЭКГ) должны регистрироваться в течение всего теста а также по крайней мере в течение 6-8 мин после его окончания;

  • нагрузка не должна резко прерываться.

Работоспособность определяется путем умножения частоты сердечных сокращений и давления крови, что называется двойным произведением. Субмаксимальный нагрузочный ЭКГ тест (85-90% от теоретической максимальной частоты сердечных сокращений для данного возраста и пола) вполне удовлетворяет клиническим потребностям и намного легче осуществляется, чем максимальный нагрузочный тест.

Метаболические эквиваленты (MET), т.е. кратное метаболических потребностей в покое, широко применяются для выражения рабочей нагрузки, которая достигается на различных стадиях теста. У коронарных больных 8MET обычно достаточно для оценки стенокардии. У здоровых лиц, ведущих сидящий образ жизни, число MET обычно не превышает 10МЕТ, в то время как у спортсменов может потребоваться до 16MEТ.

ЭКГ тест с дозированной физической нагрузкой проводится при температуре комфорта, в кабинете оснащенном аппаратурой, предназначенной для сердечно-легочной реанимации. Важно, чтобы предварительные регистрации ЭКГ были выполнены на фоне гипервентиляции больного для выявления изменений сегмента ST-Т, которые возникают в таких условиях. Это является основой для оценки подобных изменений, которые возникают во время теста.

Используется модифицированная система отведений от конечностей, в виде переноса электродов на туловище пациента и сохраняется положение грудных отведений.

Нагрузочный ЭКГ тест должен быть прекращен в случае, если:

  • возникновение симптомов нарушения сердечно-сосудистой системы;
  • явные изменения сегмента ST и зубца Т;
  • достигается заданная частота сердечных сокращений.

Диагностические показания: основным показанием является определение того, существует ли ишемическая болезнь сердца у лиц с неясными прекардиальными болями и нормальной или почти нормальной ЭКГ в покое. Тест может быть проведен больным, которые не получают никаких лекарственных препаратов, которые могли бы повлиять на интерпретацию результатов теста. Нагрузочные тесты могут быть полезны также в диагностике ранних признаков ишемической болезни сердца и выявлении аритмий или наблюдении за динамикой изменений ритма при нагрузке. В целях диагностики нагрузочные тесты могут использоваться для выяснения причин других симптомов, помимо болей, связанных с физической нагрузкой (обмороки, одышка и т.д.), и для выявления аномальной гипертензивной реакции (>220 мм рт.ст.).

Функциональная оценка: очень важно оценить функциональные возможности и тяжесть заболевания у больных с уже диагностированным заболеванием сердца, особенно у больных с ИБС. Зная способность больного к выполнению теста и тот факт, что при нагрузке возрастают ЭКГ изменения и/или аритмии, можно поставить терапевтический диагноз, например, у больных с ишемической болезнью, с клапанным пороком и т.д. В последнее время подчеркивается прогностическое значение этого теста (например, у больных, перенесших инфаркт, и т.д.). В отношении сердечной недостаточности больные, относящиеся к I-му функциональному классу по классификации Нью-Иоркской ассоциации кардиологов, могут обычно выдерживать нагрузку в 6-10MET, а больные, относящиеся ко II-му классу, способны выдерживать 4-6 MET, к III-му - только 2-3MET. В целом рекомендуется проводить тест у больного, не принимающего никаких лекарственных препаратов, чтобы определить истинную работоспособность. В исключительных случаях тест проводят, несмотря на прием препаратов.

Нагрузочный тест также используют для определения эффективности лечения (терапевтического, хирургического, ангиопластики), особенно у коронарных больных, для выявления динамики идиопатпческих аритмий при нагрузке и для оценки функциональной работоспособности у лиц определенных профессий (спортсмены, военнослужащие и т. д.).

Нагрузочный тест часто применяется для:

  • контроля за реабилитацией больного с заболеванием сердца;
  • определения профессиональной пригодности (спортсмены, пилоты и т.д.);
  • исследовательских целей (эффективность новых препаратов, изучение распространенности заболевания и т.д.).

Физиологическая реакция на нагрузку такова:

  • увеличение частоты сердечных сокращений (в меньшей степени выражено у спортсменов);
  • увеличение систолического артериального давления (у молодых людей систолическое давление обычно не превышает 200 мм рт.ст., а у пожилых 230 мм рт.ст.), одновременно имеет место снижение или небольшое увеличение диастолического артериального давления. У спортсменов иногда имеются признаки более быстрого нарастания систолического давления и более выраженного снижения диастолического давления;

  • изменения на ЭКГ:

    • укорочение интервалов QТ и PR , увеличение частоты сердечных сокращений; узкие заостренные зубцы Р и депрессия сегмента PR как результат предсердного зубца Т при значительной частоте сердечных сокращений;
    • небольшое снижение вольтажа зубца R;
    • изменения сегмента ST-Т. Слегка нарастающая депрессия сегмента ST (<2мм и длительностью менее 0,06 с) с депрессией точки J.

Увеличение или снижение вольтажа зубца Т, возникновение отдельных отрицательных зубцов Т, видимо, неспецифичны. Небольшая депрессия сегмента ST может наблюдаться при изменениях положения тела и у здоровых лиц после нагрузки, значение ее не ясно;

  • появление таких симптомов, как одышка, утомляемость, ощущение жара, потливость и т. д.

Патологические реакции на нагрузку:

Ишемия может проявляться как:

  • изменения на ЭКГ;
  • изменения гемодинамики;
  • клинические признаки.

  1. Электрокардиографические изменения:
    • диагностические изменения сегмента ST,
    • прочие изменения реполяризации;
    • увеличение амплитуды зубца R,
    • возникновение желудочковой блокады;
    • нарушения ритма.
  2. Гемодинамические изменения:
    • гипотензия;
    • неадекватная реакция изменения частоты сердечных сокращений;
    • значительная гипертензия.
  3. Симптомы и признаки:
    • сильные загрудинные боли и/или одышка;

К электрокардиографическим критериям положительной пробы относятся:

  1. горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST>l мм;
  2. подъем сегмента ST>1 мм;
  3. вероятным критерием положительной пробы является горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST<1 мм;
  4. восходящая депрессия сегмента ST>2 мм, отступя 0,08 от точки J;
  5. инвертированный зубец U;
  6. возникновение значительных желудочковых аритмии при умеренной нагрузке (<70% от максимальной частоты сердечных сокращений).

Существуют определенные факторы, которые могут привести или к ложноположительным, или к ложноотрнцательным результатам.
К ним относятся:

  • Ложноположительные:
    1. лекарственные препараты: дигиталис, диуретики, антидепрессанты, седативные, эстрогены;
    2. заболевания сердца: кардиомиопатия, клапанные пороки сердца, перикардит, артериальная гипертензия, изменения на ЭКГ, блокада ножек пучка Гиса, гипертрофия желудочка, синдром ВПУ, изменения реполяризации;
    3. другие: деформации грудной клетки, женский пол, гипервентиляция, потребление глюкозы, гипокалиемия.
  • Ложноотрицательные:
    1. лекарственные препараты: бета-блокаторы, антиангинальные препараты;
    2. неадекватная нагрузка: преждевременное прекращение теста, плохая физическая подготовка;
    3. технические трудности.

 

Реовазография

Реография (импедансная плетизмография) - метод регистрации изменения электрического сопротивления живых тканей при прохождении через них электрического тока. Реограмма является интегральной характеристикой пульсовых колебаний сопротивления или электропроводности, обусловленных объемными и скоростными изменениями кровенаполнения артерий исследуемой области. Реография используется для изучения периферического и центрального кровообращения.

РЕАН

Метод реографии по-прежнему широко применяется в клинической пратике для изучения кровообращения в различных сосудистых областях. Он является чрезвычайно ценным методом исследования при заболеваниях периферических артерий,сопровождающихся частичным сужением или полной обтурацией сосуда. Реограмма периферических сосудов чувствительна и к более тонким изменениям свойств сосудистой стенки и величины ударного объема крови. Реографическое исследование сосудов конечностей существенным образом дополнеет представление о характере изменений упруго вязких свойств сосудистой стенки и степени нарушения периферической гемодинамики при различных сосудистых заболеваниях. Среди разнообразной сосудистой патологии,ведущей нередко к инвалидности,видное место занимают заболевания периферических артерий, характеризующиеся наличием у больных региональной артериальной недостаточности и гипоксии. Применение функциональных проб при реографических исследованиях целесообразно, ибо они дают более полное представление о состоянии сосудов, их реактивности и, в частности, об адаптационных возможностях сосудистого аппарата. Выбор той или иной функциональной пробы определяется особенностями клинической картины и конкретными целями исследования.



в начало страницы


на первую страницу